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Nefropatías Julio Pascual

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Hipetensión resistente

La hipertensión arterial (HTA) es la principal causa de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, lo que la convierte en la patología responsable de un mayor número de muertes en todo el mundo. Así, la HTA aumenta la probabilidad de desarrollar todas las formas clínicas de enfermedad cardiovascular, incluyendo cardiopatía isquémica, derrame cerebral, enfermedad vascular periférica e insuficiencia cardíaca.

En los últimos años, numerosos ensayos clínicos controlados han demostrado que es posible reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares mediante la reducción de la presión arterial (PA) a través del tratamiento antihipertensivo, básicamente farmacológico. Sin embargo, la traducción a la práctica clínica habitual es sub-óptima, por lo que el grado de control de PA en los diferentes estudios epidemiológicos no suele ser superior al 30-40% de los pacientes, aunque parece que recientemente ha alcanzado tasas de control de alrededor del 50% en algún país.

Las causas del no-control pueden ser múltiples, entre otras, la falta de cumplimiento o la existencia de una causa secundaria de HTA no detectada, pero más allá de estos factores, hay un porcentaje importante de sujetos que mantienen PA por encima de lo normal a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado. En esta línea, la hipertensión arterial resistente (HTAR) se define como una PA clínica sistólica y diastólica superior a 140 mmHg y 90 mmHg, respectivamente, a pesar del tratamiento con ≥ 3 fármacos en dosis adecuadas, uno de ellos un diurético o HTA que requiere tratamiento con 4 o más medicamentos antihipertensivos, independientemente de los valores de PA clínica.

La prevalencia de HTAR depende mayoritariamente del contexto en que se evalúa; datos recientes muestran una prevalencia de ≈ 15% en nuestro país a nivel de atención primaria, mientras que aumenta hasta un 20% si se determina en unidades especializadas o en ensayos clínicos. La HTAR se caracteriza por un peor pronóstico, ya que los sujetos que la padecen desarrollan un mayor grado de aterosclerosis y daño vascular, lo que conlleva una mayor prevalencia de daño orgánico y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

Por otra parte, un porcentaje no insignificante de pacientes con supuesta HTAR el tratamiento ha mostrado tener en realidad una pseudo-resistencia o una HTA falsamente resistente cuando se ha realizado una monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA-24h). Así, en España, en una gran cohorte de más de 8000 pacientes con HTAR se demostró una PA-24h normal (130/80 mmHg) en el 37.5% de los sujetos.

El valor de la MAPA en estos sujetos no es sólo el diagnóstico, sino también el pronóstico. La realización de un MAPA-24h es, por tanto, fundamental, para identificar claramente los pacientes con una HTAR verdadero en comparación con aquellos con hipertensión pseudo-resistente. En este contexto, nuestro grupo ha realizado recientemente un ensayo controlado aleatorio, el estudio DENERVHTA, para evaluar la eficacia de la denervación simpática renal por radiofrecuencia en pacientes con HTAR, en comparación con la adición de espironolactona, un fármaco que bloquea los receptores mineralocorticoides, añadido al tratamiento de base. Se demostró que la espironolactona es más efectiva que la denervación renal para reducir la PA sistólica y diastólica de 24 horas cuando se añade a un tratamiento farmacológico optimizado en pacientes con HTAR.

Profundizando en esta patología, la HTAR, ahora estamos trabajando en un nuevo proyecto de investigación, el estudio Athana, para evaluar si la implementación de una estrategia específica para mejorar la adherencia terapéutica durante 3 meses da lugar a una reducción de la PA sistólica de 24 horas (PAS) en pacientes con HTAR o hipertensión no controlada con 2 fármacos antihipertensivos. El diseño es intervencionista, prospectivo, aleatorizado, controlado y paralelo, un estudio abierto de una cohorte de 150 pacientes reclutados consecutivamente con HTAR o pacientes con hipertensión no controlada con 2 fármacos antihipertensivos, confirmado por MAPA-24h. Estos pacientes serán asignados aleatoriamente (1: 1) para recibir un programa específico para mejorar la adherencia (grupo de intervención) o seguimiento rutinario (grupo de control), con la medida de PA clínica y la determinación de fármacos antihipertensivos en el orina previo a la aleatorización, a los 3, 6 y 12 meses. La monitorización de PA periférica y central de 24 horas se realizará la pre-randomización, a 3 y 12 meses.

Queremos determinar por un lado la fiabilidad de la determinación de los fármacos antihipertensivos y / o sus metabolitos en la orina para detectar los pacientes no adherentes a los tratamientos y, por otra parte, demostrar si un programa de apoyo específico para mejorar la adherencia el tratamiento podría conducir a un mejor control de PA y un menor riesgo cardiovascular en estos pacientes.

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